Als huisarts krijg je wel vaker patiënten met acute gastro-enteritis over de vloer. Doordat de infectie in de regel zelflimiterend is, is een behandeling doorgaans niet nodig. Maar er zijn uitzonderingen.
Een fecescultuur kan je helpen om de juiste beslissing te maken, maar het duurt helaas 2 tot 3 dagen vooraleer de resultaten er zijn. Gevolg? Het is moeilijk om kort op de bal te spelen. Moleculaire diagnostiek (PCR) levert snellere en preciezere resultaten op, maar is niet beschikbaar voor gastro-enteritis in de eerste lijn. Of beter: was. Met Labo Nuytinck hebben we de voorbije maanden hard gewerkt om daar verandering in te brengen.
Vanaf 17 oktober 2022 is het zover: dan schakelen we over naar PCR-testing bij gastro-enteritis.
Nu we met Labo Nuytinck moleculaire diagnostiek aanbieden, zullen onze artsen voor testen op gastro-enteritis snellere en preciezere resultaten ontvangen.
YARAH OVERMEIRE
Klinisch bioloog
Klinisch
Wel of geen diagnostiek?
Als je een behandeling bij acute gastro-enteritis overweegt, is het aangewezen om eerst een fecesstaal te vragen aan de patiënt. Dat is het geval in een aantal situaties:
- de infectie is ernstig
- aanhoudende en/of hoge koorts
- frequente waterdunne diarree
- bloederige diarree - de patiënt is immuungecompromitteerd
- er is een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen, bijv. doordat de patiënt in kwestie werkt in de zorg- of de voedingssector
- de klachten zijn persistent (> 10 dagen)
In andere gevallen zijn behandeling en diagnostiek in principe niet nodig.
Voordelen van PCR?
Bij gastro-enteritis gebeurt diagnostiek traditioneel aan de hand van een cultuur. Met Labo Nuytinck schakelen we nu over naar moleculaire diagnostiek omdat die methode snellere en preciezere resultaten oplevert.
Concreet:
- … ontvang je sneller een resultaat voor bacteriële pathogenen.
- … kan je rekenen op gevoeligere diagnostiek, zeker voor parasieten. Bij microscopie moet de parasitaire lading behoorlijk hoog zijn om opgemerkt te worden. Bovendien gaan sommige parasieten kapot nog voor ze het labo bereiken. Bij PCR-tests stellen die problemen zich niet.
- … hoef je minder snel empirische therapie te starten (of kan je een empirische behandeling sneller stopzetten als blijkt dat de infectie niet bacterieel is).
Hoe PCR-resultaten interpreteren?
Iemand kan na een gastro-enteritis nog een hele tijd drager zijn van de kiem. Bij een cultuur is dat soms te zien, bij een gevoeligere techniek als PCR wordt dat nog veel duidelijker. Het is belangrijk om daar rekening mee te houden bij de interpretatie van de testresultaten. Zeker bij kinderen is een PCR-test regelmatig positief voor meerdere kiemen tezelfdertijd. Dat kan zowel gaan om co-infecties als om asymptomatisch dragerschap.
Doordat PCR-tests zo gevoelig zijn, is het nog belangrijker om
enkel te testen als daar klinisch een reden voor is.
De grafiek toont de microbiële lading van vier kiemen bij een kind in functie van de tijd. De grijze balken tonen wanneer het kind symptomatisch is. Bij de tweede episode is de rode kiem causaal. Met moleculaire diagnostiek zijn er twee kiemen zichtbaar, conventionele methoden detecteren geen enkele kiem. Bij de derde episode is er sprake van een co-infectie (gele en groene kiem), maar ook daar detecteert een PCR-test de blauwe kiem nog. Ook tussen de diarree-episodes zijn de PCR-resultaten nog positief. Het is met andere woorden cruciaal om enkel te testen als daar klinisch een reden voor is.
Als het resultaat van een PCR-test zwak positief is, zullen we in de begeleidende commentaar steeds vermelden dat het om dragerschap na een oude infectie kan gaan. We zullen ook altijd de mogelijke empirische behandelingen meegeven bij het resultaat.
Ik vermoed een parasitaire infectie maar de PCR-test toont geen parasiet. Wat nu?
Uit analyse van de resultaten van de afgelopen jaren blijkt dat er zelden sprake is van andere pathogene parasieten dan degene opgenomen in de PCR-panels. Bijkomende microscopie zal daarom enkel nog mogelijk zijn na een negatieve PCR-test, bij een patiënt met recente reisgeschiedenis en na overleg met de klinisch bioloog. Daarbij zal dan een vers staal nodig zijn.
Een uitzondering vormt het vermoeden van een worminfectie.
- Heb je een vermoeden van Enterobius vermicularis, dan blijft de tapetest de voorkeurstest. Die kan je dus blijven opsturen naar ons labo.
- Ook andere wormen kan je nog opsturen voor microscopisch onderzoek. We vinden evenwel slechts heel zelden wormeieren terug in een fecesstaal. Een staal versturen heeft dus enkel nut als de kliniek sterk suggestief is. We vragen daarom voorgaand overleg met één van onze klinisch biologen.
Wordt er dan helemaal geen cultuur meer gedaan?
Waar cultuur een meerwaarde heeft, blijven we de methode aanbieden. Concreet gaat het over deze situaties:
- Als de PCR-test een positief resultaat oplevert voor Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica of Campylobacter spp. wordt automatisch een cultuur bijgeënt om een antibiogram te kunnen uitvoeren.
- Aeromonas spp. sporen we niet meer standaard op. De kiem kan waterige diarree geven maar wordt ook vaak teruggevonden in normale stoelgang. Een kweek gebeurt daarom enkel nog om Aeromonas spp. op te sporen in waterige, bloederige of slijmerige stalen waarvoor ook een bacteriële PCR-test is gevraagd.
- Een cultuur voor Vibrio spp. gebeurt enkel nog bij waterige stalen van patiënten die recent in een endemische gebied zijn verbleven.
Praktisch
Verzending
Stalen kan je gewoon blijven opsturen in een fecespotje. Voor een aanvraag kan je zowel onze oude als onze nieuwe formulieren gebruiken. Gebruik je een oud aanvraagformulier, dan zullen automatisch de volgende omzettingen gebeuren:
- cultuur > bacterieel panel
- sneltest of microscopie voor parasieten > parasitair panel
- sneltest voor virussen > viraal panel
Doordat PCR-tests zo gevoelig zijn, is het nog belangrijker om enkel te testen als daar klinisch een reden voor is.
Kostprijs
Het Riziv voorziet voorlopig niet in aparte terugbetaling voor moleculaire diagnostiek bij acute gastro-enteritis. Hoewel de techniek duurder is voor het labo rekenen wij de patiënt géén meerprijs aan voor bacteriële en parasitaire panels. We blijven de bestaande nomenclatuur gebruiken.
Voor virale diagnostiek voorziet het Riziv enkel in terugbetaling onder de 2 jaar. Voor een kind jonger dan 2 jaar betalen ouders dus geen meerprijs voor een viraal panel. Vanaf de leeftijd van 2 jaar is er geen terugbetaling meer vanuit het Riziv. In die gevallen rekenen we 15 euro aan voor een viraal panel, boven op het remgeld.
Rapportering
Voor de grote meerderheid van de stalen zullen de resultaten ten laatste de dag na ontvangst van het staal beschikbaar zijn. Gezien we verwachten dat het aantal positieve stalen merkelijk zal toenemen, zullen wij niet meer actief verwittigen bij elk positief staal. Dit om het aantal telefoontjes voor jou en voor ons te beperken. We overwegen het gebruik van sms voor positieve PCR resultaten indien je dat wenselijk vindt.
Bronnen
- Domus Medica, Richtlijn acute gastro-enteritis (2011)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), NHG-standaard acute diarree (2014, hoofdstuk laboratoriumdiagostiek geactualiseerd in 2020)
- Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission (BAPCOC), Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk (2021)
- Belgische Vereniging voor Infectiologie en klinische microbiologie (BVIKM), Infectiologiegids – Guide d’infectiologie (2022)
- Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), SWAB richtlijn antimicrobiële therapie voor infectieuze diarree (2014)
- Nederlandse Vereniging voor Parasitologie, Therapierichtlijn parasitaire infecties (2020)
- JA Platts-Mills, New concepts in diagnostics for infectious diarrhea (2013)
